Accouchement et délivrance du placenta

La délivrance est l'expulsion du placenta et de ce qui reste des membranes qui entouraient le foetus dans l'utérus.
Elle s'accompagne toujours d'une perte de sang de 200 à 300cc.
Malgré la joie qui accompagne la naissance de l'enfant, il ne faut pas oublier que c'est, pour la mère, une période à risques.

La délivrance normale

Elle survient au plus tard dans la demi-heure qui suit la naissance.
Sous l'effet des contractions persistantes, le placenta se décolle de la paroi utérine, laissant passer du sang jusqu'à ce que les fibres musculaires de l'utérus soient assez resserrées.
L'expulsion est spontanée, souvent aidée par une pression douce exercée par l'accoucheur sur le fond de l'utérus, mais jamais par une traction sur le cordon.
Elle doit être complète : l'examen du placenta vérifie qu'il n'en reste aucun fragment dans la cavité utérine.
Le placenta est en général conservé quelques jours ou immédiatement envoyé au laboratoire pour des analyses ou des examens, comme la recherche d'une listériose (maladie infectieuse redoutable) ou de streptocoques.
Pendant tout ce temps, trois points sont surveillés en permanence : la tension artérielle de la mère, la tonicité de l'utérus et l'absence de saignements.
C'est après la fin de la délivrance que le médecin suture une éventuelle épisiotomie.

Des délivrances anormales

La délivrance est la période du risque hémorragique si redoutable pour la mère.
Les causes de l'hémorragie sont le décollement et l'expulsion incomplète voire inexistante du placenta, l'inertie de l'utérus qui ne se rétracte pas, et les troubles de la coagulation du type CIVD (coagulation intravasculaire disséminée).

Avec une anesthésie générale, ou une analgésie poussée, et des médicaments qui stimulent la contraction utérine, le médecin peut :
- procéder à une délivrance artificielle, qui consiste à aller provoquer avec la main gantée le décollement du placenta et à l'extraire.
- procéder à une révision utérine, qui consiste à compléter à l'aide d'instruments le nettoyage par le vide de la cavité de l'utérus.

Seule une hémorragie incontrôlable, liée à un trouble majeur de coagulation, oblige parfois à pratiquer en urgence l'ablation de l'utérus.

Les suites de couches normales

On désigne par suites de couches la période qui va de l'expulsion du placenta au retour de la menstruation normale, ou retour de couches.
Elle dure de quelques semaines à plusieurs mois et est allongée par l'allaitement, car la lactation bloque l'ovulation.
Les premiers jours sont marqués par la montée laiteuse qui se produit de 24 à 48 heurs après l'accouchement, et est favorisée par une mise au sein précoce.
Cette lactation peut être bloquée par le médecin, la première ovulation survenant alors après un délai de 6 à 8 semaines.
La contraception orale est conseillée dans ce cas, dès le vingtième jour après l'accouchement.
La rétraction progressive de l'utérus et la fermeture du col surviennent sous l'effet de contractions, ou tranchées utérines, un peu douloureuses et qui durent plusieurs jours.
Des saignements modérés, les lochies, durent de deux à trois semaines.
Ils correspondent en partie à l'évacuation des suintements en regard de l'emplacement du placenta.
D'odeur plus ou moins forte selon les femmes, les lochies sont stériles dans l'utérus mais peuvent s'infecter dans le vagin, ce qui interdit une garniture interne.

Les complications de suites de couches

L'épisiotomie cicatrise généralement sans problème.
Un rare lâchage des sutures nécessite une reprise très simple.
Les hémorroïdes, si fréquentes et impressionnantes pendant la fin de grossesse et l'accouchement, régressent spontanément de façon spectaculaire.
La lymphangite du sein est facilement maîtrisée par le traitement médical et les conseils d'hygiène.
La phlébite qui reste la complication la plus redoutée est beaucoup moins fréquente depuis que le lever précoce des accouchées est généralisé.
Au moindre doute, des anticoagulants évitent l'embolie pulmonaire fatale.
Les césariennes entraînent des complications rares mais sérieuses.
Elles doivent donc être justifiées par une raison médicale ou obstétricale, ce qui exclut formellement les césariennes dites de confort.
La prévention des problèmes liés à l'incompatibilité Rhésus entre la mère (négative à et l'enfant (positif) repose sur l'injection de gamma-globulines anti-D dans les 48 heures qui suivent la naissance.
Un contrôle des gamma-globulines résiduelles après injection permet de recourir à l'injection de doses supplémentaires, jusqu'à ce que tous les antigènes Rhésus aient été neutralisés.

L'épisiotomie

l'épisiotomie est un acte chirurgical banal pendant l'accouchement.
Il consiste à inciser le périnée au moment de l'expulsion pour éviter le déchirement des tissus.
L'épisiotomie n'est pas systématique mais extrêmement fréquente ; en général, la cicatrisation est rapide, les fils sont ôtés avant la fin du séjour en clinique.